我是______班______，住______楼_______宿舍
家住________________________。
经家长同意周末回家。本人承诺，周末回家并在相关位置签名确认，否则责任自负。
申请人：____________申请日期：______________
家长确认签字： ____________辅导员意见：____________
请假时间段：第______周至第______周。
说明：
1.本假条仅用于家住徐州市区的学生，周末请假起止时间为周五晚至周日下午。
2.本假条须有家长亲自签字同意，方可办理，院学生工作办公室盖章后有效。
3.本假条批准生效后，不得转借他人使用，如被发现立刻予以收回，并给予相应处分。
4.本假条仅限周五晚、周六、周日无课时使用，对请假时间段内所有教学安排无效。
5.根据《学生伤害事故处理办法》相关规定，学生在回家期间若发生任何意外或事故，一律由学生本人和家庭承担，与学校无关。
6.本假条黏贴在学生宿舍床头卡附近，方便检查。
此处盖章有效
第二篇：住宿生周末管理办法金川公司第二高级中学住宿生周末管理办法
为加强宿舍管理，为住宿学生创造安全、文明、和谐的住宿环境，特制订本制度。
1、本办法所指住宿生为全住宿学生。半住宿学生周末不得在宿舍住宿。
2、住宿学 ……此处隐藏623个字……有义务和责任教育学生遵守交通规则，学习基本的交通安全常识。监护人要学习、了解交通安全常识，熟悉交通标志，自觉遵守交通法规，为孩子做好交通榜样。
3、乙方自行接送的，需在放学后半小时内到校将学生接走。由于种种原因不能接送，需要学生自行乘车回家的，一定要叮嘱注意安全。途中发生的安全事故，甲方不承担一切责任。但须及时报告学校，同时向110、120求救。
4、严禁年老体弱、行动不便、重病、精神异常者和未成年人接送学生，确保学生放学途中的安全。
5、监护人或被(更多请关注wWW.)委托人接送学生时车辆不得乱停乱放，应停放在校门外规定的地方。
6、监护人或被委托人接送孩子的车辆，必须是安全合法的车辆，不带学生乘坐非法营运及不符合要求的车辆及其他交通工具。严禁学生自己骑电动车、摩托车回家。
7、学生自行乘车回家的，需乘坐安全合法的车辆，严禁乘坐三无车辆、非营运车辆、农用车、摩托车、超员车辆等。如乘坐以上车辆发生安全事故，甲方概不负责。
8、家长自己联系车辆接送孩子的，应遵守相关的法律法规，在途中发生的安全事故，甲方不承担一切责任。
四、本责任书一式二份，甲、乙双方各执一份。本责任书自甲、乙双方签字即生效，有效期自签定之日起至2014年7月2日。
甲方：缙云县教师进修学校乙方：
学生姓名：
班级：
盖章家长签字：
签定日期：年月日
默认推荐更多精彩范文：过年提前回家请假条
过年提前回家请假条
春节回家请假条
民工春节回家请假条
假期回家探亲的请假条
